[양식 제2호]

				임원인준 신청서
소 속											직 위
성 명						생년월일					성 별
국 적						연 락 처
주 소				(00000) 도로명으로 작성해 주십시오.
직 업				구체적으로 작성해 주십시오(ex. 00대학교 00학과 교수)
출신대학				학사
				석사
				박사
임원요건				□ 전문체육 관계자 □ 생활체육 관계자 □ 교육계 □ 비경기인(학계, 언론계, 법조계 등 명기 )
범죄사실 여 부				□ 없음					□ 있음( 회)
				죄명 및 최종판결 : 범죄사실이 있을 경우에만 작성해 주십시오.
체육단체 징계여부				□ 없음					□ 있음( 회)
				징계단체 및 징계수위 : 징계받은 사실(승부조작, 폭행 등)확인서 제출
단 체 장 친족여부				□ 해당사항 없음 □ 8촌 이내의 혈족 □ 4촌 이내의 인척 □ 배우자
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2018년 월 일 성 명 : 신청자 본인 (인)
확 인 자
소 속							직 위
직 급							성 명			(인)

[양식 제4호]

취 임 승 락 서

성   명  :

직   위  :

생년월일 :

상기 본인은 음성군골프협회장으로 취임할 것을

승낙합니다.

2018년   월   일

성  명 :             (인)

음성군체육회장 귀하

[양식 제5호]

이   력   서

		성 명		(한글) (한자)
		생년월일
		현 주 소
		연 락 처
		E-mail
학력사항	재학기간		학교명(전공)			소재지	비고
	~
	~
주요경력및활동사항	기 간		직장명/단체명		직 위	직 무	비 고
	~
	~
자격사항	분 야		자격증명			취득일	발행처

위 내용은 사실과 다름없음을 확인합니다.

작성일 : 2018년    월    일            작성자 :              (인)

[양식 제6호]

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2018년    월    일

성명             (서명)

■ 본인 동의

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

음성군체육회장 귀하